назад

Введение.

Наибольшую угрозу для здоровья населения среди заболеваний печени представляют вирусные гепатиты с парентеральным путем передачи (B, C и d ) и алкогольное поражение печени. В исходе этих заболеваний формируется цирроз печени. В последнее время распространены гепатиты и циррозы печени смешанной этиологии. Сочетание двух и более факторов, повреждающих печень (вирусная инфекция, алкоголь, наркотики, гепатотоксичные препараты и вещества и др.) быстро приводит к формированию цирроза печени и летальному исходу.

Увеличение заболеваемости онкологическими болезнями (в том числе хроническими миелопролиферативными заболеваниями, опухолевым поражением поджелудочной железы), большое число сложных полостных операций, применение ряда лекарственных препаратов и многие другие причины повышают риск развития тромбоза крупных вен печени. Обструктивные изменения воротной и печеночных вен, как и цирроз печени, вызывают тяжелую портальную гипертензию (ПГ).

Портальная гипертензия приводит к возникновению варикозного расширения вен пищевода (ВРВП), кровотечение из которых является одной из наиболее распространенных причин смерти больных циррозом печени. Изучению признаков и дифференциальной диагностике причин синдрома портальной гипертензии с помощью ультразвукового метода посвящена данная диссертационная работа.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к важнейшим методам диагностики диффузного поражения печени и патологии сосудов печени. В течение нескольких десятилетий, используя его данные, диагностируют начальные малоспецифичные признаки этих заболеваний. С внедрением новых компьютерных технологий, позволяющих исследовать особенности кровоснабжения органа, УЗИ становится не только мощным скрининговым инструментом, как это было ранее. В настоящее время при его проведении возможно поставить окончательный клинический диагноз, не требующий уточнения.

Ультразвуковая ангиография является собирательным понятием, которое объединяет в единое целое различные ультразвуковые методики исследования сосудов: цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетический допплер (ЭД), импульсно-волновой допплер (ИД), трехмерную реконструкцию сосудов (3-D), панорамное сканирование в комбинации с ЭД, а также целый ряд методик, использующих принципы гармоники и контрастного усиления эхосигнала [8]. Количество методик ультразвуковой ангиографии, применяемых при исследовании каждого конкретного больного, определяется характером диагностируемой патологии и задачами, поставленными перед исследователем. При необходимости дообследования данные ультразвуковой ангиографии помогают выбрать наиболее подходящий дополнительный диагностический метод.

Актуальность работы:

По данным ВОЗ в разных странах мира ежегодно около 300 тыс. человек заболевают вирусным гепатитом В [9a]. Частота носительства HBsAg варьирует в зависимости от региона: от 0,1-0,2 % в Великобритании и США и до более чем 3 % в Греции и Италии и даже 10-15 % в Африке и на Дальнем Востоке. Во всем мире насчитывается более 350 млн. носителей HBV, 45 млн. из которых по статистике погибают от цирроза печени [27]. Еще более серьезную опасность представляет вирусный гепатит С. В разных странах от 1 до 5 % населения поражены этим вирусом. В России частота встречаемости инфекции HCV составляет около 4,5 % [9a].

Ко второй наиболее значимой проблеме современной гепатологии можно отнести алкогольную болезнь печени. До 20-35 % людей, регулярно употребляющих алкогольные напитки, страдают алкогольным гепатитом, у 10-20 % развивается алкогольный цирроз печени [27].

Ранняя диагностика этих заболеваний чрезвычайно важна. Своевременное выявление данной патологии позволяет с помощью профилактических и фармакологических средств существенно увеличить длительность и улучшить качество жизни таких больных. Одним из важнейших диагностических методов современной гепатологии является ультразвуковое исследование с применением методик ультразвуковой ангиографии. Возможности и ограничения этого комплексного исследования до конца не определены. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных допплерографии при диффузных заболеваниях и патологии печеночных сосудов, данная проблема остается изученной недостаточно: отсутствует общепринятая методика ультразвукового исследования сосудов печени (этот фактор многократно увеличивает "оператор-зависимость" метода), значения количественных показателей кровотока в сосудах печени различаются у разных авторов, до конца не определено место ультразвуковой ангиографии в диагностическом алгоритме обследования таких больных. Часто авторы исследований приходят к взаимно противоположным выводам. Мало изучено значение ультразвукового метода для определения степени компенсации и прогноза течения того или иного диффузного заболевания печени. Отсутствуют точные данные о динамическом изменении внутриорганной гемодинамики при прогрессировании патологического процесса.

Большой интерес настоящая методика представляет у больных с заболеваниями, сопровождаемыми синдромом портальной гипертензии, однако значение этого метода в дифференциальной диагностике причин портальной гипертензии окончательно не определено. Отсутствуют четкие ультразвуковые критерии целой группы заболеваний со сходной клинической картиной, требующих назначения разной фармакотерапии. Данная проблема особенно важна, принимая во внимание низкую специфичность УЗИ печени в режиме серой шкалы при диффузных заболеваниях печени.

Цель работы:

Определение возможностей ультразвуковой ангиографии печени в диагностике синдрома портальной гипертензии и различных заболеваний, сопровождаемых сходной клинической картиной, обусловленной этим синдромом.

Для осуществления этой цели были поставлены следующие задачи:

• Разработать протокол выполнения ультразвуковой ангиографии печени, оптимальный для диагностики портальной гипертензии и причин, вызвавших ее развитие;

• Оценить значение ультразвуковой ангиографии в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождаемых синдромом портальной гипертензии;

• Оценить информативность ультразвукового исследования, дополненного методиками ультразвуковой ангиографии, для диагностики цирроза печени;

• Уточнить возможности ультразвукового метода в дифференциальной диагностике разных этиологических форм цирроза печени и в определении динамики нарастания проявлений портальной гипертензии при циррозе печени;

• Сформулировать диагностические алгоритмы, определяющие показания к назначению, порядок проведения и возможности ультразвуковой ангиографии печени при заболеваниях, сопровождаемых синдромом портальной гипертензии.

Научная новизна:

• Впервые предложено использовать комплексную ультразвуковую ангиографию, как высокоинформативный метод диагностики портальной гипертензии и сопровождаемых ей заболеваний;

• Изучены количественные и качественные характеристики печеночной гемодинамики в норме, при хронических диффузных заболеваниях и патологии вен печени;

• Впервые проведена сравнительная оценка информативности режима серой шкалы и комплексного ультразвукового исследования с применением допплеровских методик;

• Выявлены ультразвуковые признаки атаки острого алкогольного гепатита у больных циррозом печени;

• При определении диагностических возможностей ультразвуковой ангиографии было выяснено, что данный метод является высоко информативным и пригодным для выявления сформировавшегося синдрома портальной гипертензии, для уточнения его выраженности и для дифференциальной диагностики причин, приведших к его развитию;

• Разработаны диагностические алгоритмы, определяющие показания к выполнению, последовательность проведения и возможности ультразвуковой ангиографии печени.

Практическая значимость:

Ультразвуковое исследование является доступным, высокоинформативным и неинвазивным методом обследования больных с патологией печени. Широкое внедрение методик, позволяющих оценить состояние печеночных сосудов, способствует повышению точности диагностики и эффективности последующего лечения.

При проведении комплексного ультразвукового исследования с применением допплеровских методик возможно выявить признаки портальной гипертензии, провести дифференциальную диагностику ее наиболее часто встречающихся причин (цирроз печени и тромбоз крупных вен печени). В работе предложен способ диагностики острого алкогольного гепатита у больных циррозом печени, позволяющий диагностировать данную патологию в самые кратчайшие сроки, в отличии от лабораторных и других инструментальных методов (биохимический и общий анализы крови, пункционная биопсия печени).

Использование современной диагностической аппаратуры позволило определить качественные и количественные показатели печеночного кровотока у большой группы больных диффузными заболеваниями и патологией вен печени, приведших к формированию синдрома портальной гипертензии. Такая работа с изучением ультразвуковых показателей у больных заболеваниями различной этиологии, объединенных единым патофизиологическим звеном, в нашей стране была проведена впервые. С учетом данных о строении и показателях кровотока в сосудах печени, полученных при ультразвуковой ангиографии печени, были уточнены и систематизированы основные ультразвуковые признаки заболеваний, сопровождаемых портальной гипертензией. Обоснованы принципы их ультразвуковой дифференциальной диагностики. Сопоставление полученных результатов с клиническими данными позволило провести анализ типичных ошибок, встречающихся не только при УЗИ, но и при клинической трактовке тех или иных симптомов. Отмечена необходимость гистологического исследования печени во всех случаях неоднозначной трактовки или низкой информативности комплексного неинвазивного или малоинвазивного лабораторного и инструментального обследования больного.

Результаты собственного исследования были сопоставлены с обширным литературным материалом отечественных и зарубежных авторов по использованию ультразвукового метода для диагностики заболеваний печени.

Предложены диагностические алгоритмы, определяющие показания к проведению, порядок выполнения и возможности ультразвуковой ангиографии печени. Использование этих алгоритмов позволяет оптимизировать процесс обследования больных заболеваниями, сопровождаемыми синдромом портальной гипертензии.

Реализация работы:

• В работе кабинетов ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского Центра УД Президента РФ (зав. кафедрой д.м.н., профессор А.В. Зубарев);

• В работе отделения гастроэнтерологии ЦКБ Медицинского Центра УД Президента РФ (зав. отделением д.м.н., профессор И.О. Иваников);

• На циклах усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, проводимых кафедрой лучевой диагностики УНЦ МЦ УД Президента РФ, при чтении лекций и на практических семинарских занятиях.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• На 6-й международной конференции АНГИОДОП-99 "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине". г. Санкт-Петербург, 28-30 июня 1999 г.

• На международной конференции "Ультразвуковая диагностика на пороге двадцать первого века". г. Москва, 9-10 сентября 1999 г.

• На 9-ом международном конгрессе Всемирной федерации ультразвука в медицине и биологии. г. Флоренция, Италия, 6-10 мая 2000 г.

• На 6-й Российской Гастроэнтерологической Неделе, г. Москва, 23-27 октября 2000 г.

• На заседании Московского общества медицинских радиологов, г. Москва, 15 ноября 2000 г.

• На Европейском конгрессе радиологов (ECR 2001), г. Вена, Австрия, 2-6 марта 2001 г.

Объем и структура работы:

Настоящая работа изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, отражающих основные положения диссертации, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит обзор литературы, посвященный исследованию печеночного кровотока с помощью допплеровских методик, а также нормальной и ультразвуковой анатомии сосудов печени. Диссертация иллюстрирована собственными сонограммами, содержит 9 таблиц, 2 диаграммы и 2 диагностических алгоритма. Указатель литературы включает 108 источников (29 отечественных и 79 зарубежных).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ (список работ приведен в автореферате), подана заявка об изобретении нового способа диагностики острого алкогольного гепатита у больных алкогольным циррозом печени.

В заключении вводной части, мне хотелось бы выразить особую благодарность моему научному руководителю, заведующему кафедрой лучевой диагностики, главному специалисту Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации по лучевой диагностике, доктору медицинских наук, профессору Зубареву Александру Васильевичу за руководство, внимание и помощь, оказанные мне при выполнении этой работы. Выражаю глубокую признательность заведующему отделением гастроэнтерологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ, доктору медицинских наук профессору Иваникову Игорю Олеговичу и кандидату медицинских наук Сюткину Владимиру Евгеньевичу, а также всем сотрудникам кафедры лучевой диагностики УНЦ МЦ УД Президента РФ, сотрудникам отделения гастроэнтерологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ за постоянную помощь в работе и поддержку.